[Odebírejte NOVINKY Z MAMINKY! Chci newsletter!]
Dozvěděla jste se, že máte děťátko v bříšku obráceně? Nebuďte smutná, někdy se to stává. Situaci, kdy se miminko hlavičkou dolů neotočilo, nelze předvídat ani jí nelze zabránit. Plod se během těhotenství pohybuje v plodové vodě a svou pozici mění. Jak roste, prostor se mu zmenšuje a zhruba mezi 32. až 34. týdnem těhotenství už zaujímá fixní polohu. Někdy v ní zůstane a někdy ji může ještě změnit. Definitivní polohu zaujímá až po 36. týdnu těhotenství. (Existují však výjimky, kdy se miminko otočí těsně před porodem.)
Pokud ultrazvukové vyšetření prokáže, že se plod nachází v poloze podélné koncem pánevním, znamená to, že bude vstupovat do porodních cest zadečkem napřed. Ačkoli se tato poloha považuje za přirozenou a není absolutní indikací k císařskému řezu, většina nastávajících maminek se pro něj rozhodne. Primář porodnice v Krnově MUDr. Jozef Pitoňák říká: „Naší snahou je, abychom s ženami mluvili včas. Když těhotná žena přijde v 36. týdnu a zjistíme konec pánevní, jsme u nás schopni provést obrat plodu zevním hmatem. To se povede tak v 60 procentech případů. Porod hlavičkou je totiž méně rizikový pro novorozence i pro ženu. Ale když přijde žena s rozběhnutými kontrakcemi, lze rodit spontánně koncem pánevním. Samozřejmě během porodu může nastat situace, že to nejde, zadeček stagnuje a není úplně ideální naléhání, to se pak musí porod dokončit sekcí.“
V čem obrat plodu zevními hmaty spočívá? Jedná se o možnost ještě před začátkem porodu otočit plod v děloze o 180 stupňů tak, že hlavička nalehne na pánevní vchod a dítě je pak v poloze hlavičkou napřed, to znamená nejpříznivějším způsobem. MUDr. Karel Huml, vedoucí lékař porodnice v Šumperku, vysvětluje: „Historicky byl obrat znám již ve starověku, ve středověku upadl v zapomnění a jeho renesance nastala v 19. století. V současné době je o něj opět zájem z důvodu snížení frekvence císařských řezů. Nejčastěji se používá při změně polohy z konce pánevního na polohu hlavičkou, ale také u změny z polohy příčné či šikmé. Optimální načasování výkonu je na 36. týden těhotenství. Nicméně ani později není výkon kontraindikován a lze ho provádět prakticky kdykoli. Úspěšnost pak ovšem klesá.“
Pokud o zevním obratu uvažujete, proberte možnosti ve vaší porodnici. Ne všechny totiž zákrok provádějí, je potřeba s tím mít značné zkušenosti. Taky ne všechny maminky jsou s touto možností obeznámeny a mnoho jich automaticky volí císaře. MUDr. Karel Huml vysvětluje: „K obratu se kloní spíše vícerodičky. Což ovšem není cílová skupina, tou jsou zejména prvorodičky. Proto je extrémně důležitá komunikace s terénními gynekology, aby o této možnosti klientkám řekli. Těžko přesvědčíte na prvním setkání prvorodičku k obratu nebo vaginálnímu porodu koncem pánevním, pokud je svým gynekologem odeslána do porodnice k provedení císařského řezu. Pak 90 procent rodiček volí císařský řez.“
Obrat provádí zkušený porodník mezi 35. a 38. týdnem těhotenství, když miminko není nadměrně velké a v děloze je dostatek plodové vody, takže je dostatečně pohyblivé. MUDr. Karel Huml vysvětluje: „V první řadě musí žena souhlasit s výkonem. U nás v Šumperku to probíhá za krátkodobé, několikahodinové hospitalizace. Během vstupního vyšetření ověříme ultrazvukem polohu plodu, množství plodové vody, uložení placenty, váhu plodu, dopplerometrii a CTG. Před výkonem se aplikuje infuze s Gynipralem, což je lék relaxující děložní svalovinu. Poté se rodička uloží do Trendelenburgovy polohy (poloha na zádech, kdy je pánev zvednuta nad úroveň hlavy – pozn. red.) a pod ultrazvukovou kontrolou se přistoupí k vlastnímu obratu zevními hmaty. Provádí ho jeden nebo dva porodníci. U nás preferujeme obrat jedním porodníkem. Výkon sám o sobě trvá zhruba do pěti minut. Žena cítí tlak na stěnu břišní, vyloženě bolestivý ale není. V průběhu výkonu komunikujeme s ženou, která nám sděluje své pocity.“ Po ukončení výkonu se poloha miminka a stav placenty zkontrolují ultrazvukem a provede se třicetiminutový kardiotokografický záznam srdeční akce plodu.
Aby se mohl obrat provést, je nutné splnit různé podmínky. Kdy ho ale provést nelze? „Mezi kontraindikace se řadí stavy po operačních výkonech na děloze – předchozí sekce, odstranění myomu z dělohy, vícečetné těhotenství, snížené množství plodové vody, vrozené vývojové vady dělohy, růstové restrikce plodu a příznaky hrozící hypoxie, vcestné lůžko, příliš velký plod či pravidelná děložní činnost. Obecně také stavy, které musí být řešeny urgentně, jako jsou krvácení, preeklampsie, eklampsie či HELLP syndrom. V těchto případech není časový prostor na prodlužování těhotenství,“ vypočítává MUDr. Karel Huml. Obrat se nemusí podařit kvůli omezené pohyblivosti plodu v děloze. Výjimečně může dojít k odloučení placenty nebo ke změnám srdeční akce plodu. Proto se provádí, pouze pokud je možné okamžité ukončení těhotenství císařským řezem. MUDr. Karel Huml doplňuje: „Největší riziko je, že výkon bude neúspěšný. Dále existuje menší riziko předčasného odtoku plodové vody, nástupu porodní činnosti, předčasného odloučení lůžka, bradykardie plodu, což je zpomalená srdeční činnost, či riziko fetomaternální transfuze, tedy průniku malého množství fetální krve do oběhu matky a z toho plynoucí nutnosti akutního císařského řezu. U Rh negativních žen se nesmí zapomenout na anti-D profylaxi.“ To znamená, že Rh negativním těhotným se aplikuje preparát k zabránění tvorby protilátek proti červeným krvinkám plodu.
I když je obrat často úspěšný a dovede maminko k přirozenému porodu hlavičkou napřed, nepovede se vždy. MUDr. Karel Huml vysvětluje: „U nás je úspěšnost zhruba 50 procent bez ohledu na gestační stáří. K obratu přistupujeme i u maminek v termínu. Důvody jsou různé – těhotné ženy nepřišly včas, dozvěděly se o této možnosti pozdě, miminko se náhle otočilo… Po úspěšném provedení obratu pokračujeme disrupcí vaku blan a následně vaginálním porodem plodu v poloze hlavičkou. Ovšem čím později se obrat dělá, tím nižší je jeho úspěšnost. Na druhou stranu nehrozí zpětné otočení plodu do polohy koncem pánevním, což se v dřívějším gestačním stáří stát může. A občas se to i stává.“
Když jsem zjistila, že je malý otočený hlavičkou nahoru, obrečela jsem to. Chtěla jsem přirozený porod, ne císaře. Ale rodit spontánně koncem pánevním jsem se bála. Zkoušela jsem cvičit doporučené cviky, a dokonce jsem zkusila i babské rady – svítit miminku baterkou, aby se otočilo. Nepomohlo to. Po dlouhém zvažování jsem se rozhodla podstoupit otočení zevním hmatem. I když na zákroku byla kamarádka, u které se miminko obrátit nepovedlo, já si řekla, že to zkusíme. Pan doktor mě vyšetřil, přes ultrazvuk zkontroloval polohu, uložení placenty a množství plodové vody. Dostala jsem kapačku. Celé to trvalo jen pět minut a cítila jsem spíš nepříjemný tlak než bolest. Lékař nahmatal zadeček a hlavičku, přiložil obě ruce na břicho tak, že jedna ruka byla na hlavičce a druhá na zadečku. Pak tlakem dlaně tlačil hlavičku dolů, druhou dlaní tlačil zadeček vzhůru. A povedlo se! Takže v našem případě to skončilo happyendem a dočkala jsem se přirozeného porodu.
Byla jsem informovaná prvorodička a většinu těhotenství jsem se snažila dodržovat doporučení a dělat věci správně. O to nešťastnější jsem byla, když se malý rozhodl v břichu sedět. Navíc tak špatně, že mi nedoporučili ani porod koncem pánevním. Strašně moc jsem si přála rodit přirozeně! Zkoušela jsem všechno možné – kočičí hřbety, indické mosty, akupunkturu… Až jsem se dozvěděla o obratu plodu vnějšími hmaty. Paní doktorka mi řekla, že plodové vody je dost, „malý je tak akorát velký“ a že to nebude problém. A že když jsme takový ukázkový případ, jestli by si ten zásah u mě mohla natáčet pro pedagogické účely. Na co jsem opravdu nebyla připravená, bylo to, že to bolelo. A na co už vůbec ne, že to nešlo! Doktorka to zkoušela několikrát, dokonce jsem měla na břiše i modřinu! Nepovedlo se, a já to obrečela. Můj gynekolog mě pak uklidňoval, že medicína není všemocná a že miminko má třeba svůj důvod, proč je orientováno obráceně. Při císaři se ukázalo, že syn má pupečníkovou šňůru dvakrát omotanou kolem krku.