[Odebírejte NOVINKY Z MAMINKY! Chci newsletter!]
ZERO SEPARATION. Zní to skoro jako nějaké zaklínadlo. A vlastně možná skoro je… Co si pod tím představit, pokud se bavíme o neonatologii?
Anglické zero separation můžeme přeložit jako nulová separace či žádné oddělení a myslí se tím nerozdělení matky a novorozence od porodu po propuštění z porodnice. To, že maminka a dítě mají i po porodu zůstat spolu, platí pro všechny novorozence, ale toto heslo – či zaklínadlo, jak říkáte – bylo vytvořeno speciálně pro nedonošené a nemocné novorozence.
Protože u dětí donošených je to vlastně samozřejmost, za předpokladu, že se miminko narodí zdravé. Je to tak?
Ano. Předpokládá se, že po celém světě je ve všech porodnicích samozřejmostí, že zdravý donošený novorozenec se po porodu adaptuje na svět nahatý na hrudníku maminky, tam se po chvíli odstřihne pupečník, posléze se dítě samo přisaje k prsu a zůstává trvale v jednom pokoji s maminkou za pomoci a podpory zdravotníků, případně rodiny. Oproti tomu, pokud na svět přichází miminko nedonošené, je situace jiná… Nezralí nebo nemocní novorozenci či novorozenci s poruchou adaptace jsou tradičně ošetřováni odděleně od matky, ačkoliv pro prospěšnost takového postupu nemáme žádné medicínské důkazy. Naopak přibývá důkazů, že časný kontinuální kontakt „kůží na kůži“ – z anglického skin to skin, tzv. klokánkování – nejen neškodí dítěti, ale má pozitivní efekty na zdraví dítěte i matky, a že dokonce oba poškozujeme, když tento vzájemný kontakt neumožníme. Proto iniciativa GLANCE (Global Alliance for Newborn Care), založená v roce 2018 a koordinovaná Evropskou nadací pro péči o novorozence EFCNI (European Foundation for Care of Newborn Infants), která má za cíl reprezentovat zájmy dětí narozených předčasně, s nízkou porodní hmotností nebo těch nemocných, si zvolila úderné heslo zero separation ve snaze zvýšit povědomí o prospěchu nerozdělení hospitalizovaných dětí a jejich rodičů.
V perinatologických centrech se rodí miminka často opravdu extrémně nezralá. Bavíme-li se o těchto nejmenších pacientech, je jasné, že nemohou zůstat u matky a musí jim být poskytnuta adekvátní péče, aby přežili… Jak lze v tomto případě tedy mluvit o zero separation? Lze u takto maličkých miminek zachovat onen tak důležitý kontakt s mámou?
To záleží na tom, co myslíme těmi nejmenšími pacienty. Skupina dětí označovaných za extrémně nezralé je poměrně široká. Zahrnuje děti narozené na hranici životaschopnosti mezi 22. a 24. týdnem s hmotností zhruba 500–700 gramů, ale také děti narozené ve 27. týdnu, které mohou vážit i 1000 gramů.
Pojďme si tedy říct o těch větších miminkách. Ta se rodí sice předčasně, ale nepřichází na svět v pásmu extrémní nezralosti…
Z nejčerstvějších studií máme potvrzeno, že novorozenci narození na horní hranici nezralosti mají prospěch z toho, když nejsou odděleni od matky. Veliká studie WHO provedená v 5 zemích Asie a subsaharské Afriky, publikovaná v roce 2021, srovnávala u novorozenců s hmotností 1–1,8 kg nepřetržitou KMC zahájenou okamžitě po porodu s KMC umožněnou až po stabilizaci dítěte. KMC zahrnovala klokánkování nejméně 20 hodin denně, kojení a ošetřování na matce.
Jak to dopadlo?
Studie byla ukončena předčasně, protože již po zařazení 3211 ze 4000 původně plánovaných případů prokázala významné snížení úmrtnosti o 25 % v prvním měsíci života u novorozenců klokánkovaných ihned po porodu. Švédsko-norsko-německá studie IPISTOSS (to je zkratka z Immediate Parent-Infant Skin-to-Skin Study – doslova studie okamžitého kontaktu "kůží na kůži" rodič–dítě, tedy klokánkování bezprostředně po porodu), publikovaná v roce 2022, zkoumala vliv klokánkování ihned po porodu po dobu 6 hodin proti vlivu standardní péče v inkubátoru na adaptaci dětí narozených ve 28. až 32. týdnu. I tato studie byla ukončena dříve, když po zařazení 91 z původně plánovaných 100 novorozenců prokázala, že klokánkované děti měly stabilnější dýchání a akci srdeční, tedy na mamince se lépe adaptovaly na mimoděložní prostředí.
Co z toho tedy vyplývá pro zdravotníky, kteří pečují o předčasně narozená miminka?
Naším nejbližším cílem by měla být nulová separace všech novorozenců narozených od 28. týdne výše nebo těch s hmotností kilo a výše, samozřejmě po důkladné přípravě a zaškolení týmu.
A co novorozenci, kteří se rodí dříve než ve 28. gestačním týdnu? Je jasné, že nemohou zůstat u matky a musí jim být poskytnuta adekvátní zdravotnická péče, aby přežili…
Osobně si myslím, že není zcela jasné, že nemohou nejmenší pacienti zůstat u matky. Věřím, že se ukáže, že tento způsob péče je prospěšný i pro daleko menší a nezralejší děti. Na některých jednotkách neonatální intenzivní péče po krátké poporodní stabilizaci na resuscitačním lůžku klokánkují děti narozené už ve 25. týdnu, pokud potřebují jen podporu dýchání, a ne umělou plicní ventilaci. WHO ve svém doporučení nespecifikuje ani věk, ani hmotnost, ani čas, jen říká, že by to mělo být co nejdříve, jak je to po porodu možné, a co nejdéle, jak je to možné. Umím si představit, že v budoucnosti bude hrudník maminky tím místem, kde budeme společně s rodiči pečovat i o ty nejmenší, nejkřehčí a nemocné novorozence.
České porodnice, resp. jejich neonatologická oddělení, jsou hodně limitovány prostorem, který mají k dispozici. Budovy jsou často zastaralé… Vy pracujete v Porodnici U Apolináře, která byla postavena dokonce v předminulém století. Jak v těchto podmínkách, kde zatím skutečně není možné, aby maminka ležela na posteli vedle inkubátoru se svým miminkem a byla ubytována v porodnici, docílit co největšího a nejbližšího kontaktu ženy s novorozencem?
Trochu se bráním slovu kontakt, protože nejde o občasnou návštěvu, krátkodobé doteky nebo omezené klokánkování, ale o celý koncept péče, který umožňuje emoční spojení matky a dítěte za podpory zdravotníků a rodiny. Máte pravdu, že naše prostory takovou péči v celé šíři neumožňují, dokonce ani v dosti redukované podobě. Nicméně i když matky nemohou být po porodu ošetřovány společně se svým nezralým dítětem a po rekonvalescenci jsou propuštěny domů, už před více než 20 lety jsme začali s klokánkováním a postupně jsme stále více začleňovali rodiče do péče a začali je považovat za součást týmu, dokonce i v covidové době jsme prosadili přítomnost tatínků. Bohužel nemáme zázemí pro rodiče, natož aby mohli na oddělení docházet i sourozenci či širší rodina. Máme málo pokojů pro maminky s dětmi a mohla bych pokračovat... Ale hlavně si nemyslím, že prostory jsou tím největším problémem. Někdy je to výmluva, proč něco nejde. Řešení není primárně v prostorovém vybavení, ale ve změně myšlení. Když přijmeme za své, že emoční spojení každé matky a každého novorozence je jejich základní potřebou, uděláme všechno pro to, aby ji mohli naplnit.
Jaká je tedy podle vás cesta k tomu, aby fungovalo vše, o čem tu nyní spolu mluvíme? Kde začít?
Změnit svůj přístup musíme v prvé řadě my, neonatologové, protože vidíme, že jsme v posledních 30 letech s pokroky intenzivní péče sice významně zvýšili přežití všech nedonošených dětí včetně hraničně viabilních novorozenců, ale nezlepšily se příliš jejich neurologický a emoční vývoj ani chování. Na základě nových poznatků z nurture science bychom měli přesvědčit neonatologické sestry, porodníky a porodní asistentky o tom, že je nezbytné vytvářet oddělení, kde budeme společně pečovat o matku a dítě za podpory její rodiny. Tady si dovolím malou odbočku. Ani maminka by v poporodním období neměla být osamocená. Člověk je jediný savec, který nerodí sám. Po věky byly kolem rodičky ženy, které se staraly o ni a o novorozence ve společné místnosti. V našich porodnicích jsou často maminky s donošenými dětmi na pokoji samy jen s občasnou pomocí sestry, která má na starosti další novorozence. A má-li maminka poporodní komplikace, je léčena na porodnické jednotce intenzivní péče bez dítěte.
To máte pravdu a je hezké, že to říkáte, přestože – jakožto neonatologa – nejsou vašimi pacienty dospělí, v tomto případě novopečené maminky. Pojďme se ale vrátit k změně paradigmatu péče o nedonošené novorozence…
To není ale tak úplně pravda, co říkáte… Neonatolog se stará o dyádu matka–dítě. (úsměv). Nově vytvořené nadšené týmy zdravotníků pak mohou tlačit na vedení nemocnic a pojišťovny, Ministerstvo zdravotnictví ČR. Svoje myšlení musí změnit i rodiče a jejich rodiny. Někdy nám dá dost práce přesvědčit maminku, že je potřeba, aby byla se svým miminkem co nejčastěji a co nejdéle, aby nastoupila do nemocnice, když se uvolní lůžko. Společnost je zatím nastavena tak, že lékaři a sestry se o novorozence postarají, že maminku doma více potřebuje starší sourozenec nebo že maminka musí dodělat práci, kterou předčasně přerušila; tatínek je zaměstnán, babička taky, navíc bydlí daleko. Když se změní myšlení i laické veřejnosti, budou to rodiče, kteří budou tlačit na to, aby mohli být se svými novorozenci, aby na všech neonatologických odděleních byl zaveden model rodinné péče a byly tam pro ni i prostorové podmínky. Babičky si vezmou dovolenou, aby mohly pomoct se starším sourozencem. Na porodnici bude zázemí pro celé rodiny včetně sourozenců – to není utopie, to už je realita ve světě na odděleních s rodinnou péčí. Protože nepřetržité klokánkování by maminka sama nezvládla, klokánkují i sourozenci, babičky, dědečci, případně tetičky a strýčci.
Je klokánkování, které je na českých neonatologiích běžnou praxí, součástí budování kontaktu mezi ženou a novorozencem? Jaké má z vašeho pohledu lékařky přínosy?
Závěry studií srovnávajících klokánkování oproti tradiční péči o nezralé děti dokazují, že je to bezpečná metoda péče, dokonce snižuje úmrtnost, výskyt těžkých infekcí, podchlazení, stres, zlepšuje růst, kojení, vztah matka–dítě i spokojenost maminky. Je považována za optimální součást péče. Právě tyto studie přinesly důkazy, které podepírají doporučení WHO, aby se klokaní mateřská péče stala rutinním přístupem i k nezralým dětem. Všimněte si, že WHO nemluví o klokánkování, ale o klokaní mateřské péči. Jde totiž o to, že klokánkování není cílem péče, ale pouze místem, kde o dítě pečujeme, jak vyplývá z konceptu péče založené na teorii emočního spojení.
Jsou země, kde sice inkubátory v nemocnicích mají a o předčasně narozené děti se umí postarat, ale rodič je stranou, může přijít třeba jen na návštěvu v předem daných časech. U nás tomu v začátcích neonatologie také tak bylo… Znamená to, že má miminko v tomto případě už tak nelehký start do života ještě zhoršen tím, že je separováno od matky?
Když moje generace před více než třiceti lety začala budovat intenzivní neonatologickou péči, rodiče ke svým dětem nesměli vůbec. Velmi brzy jsme umožňovali alespoň návštěvy, ale zpočátku starší zkušené sestry měly potřebu řádu a snažily se, aby návštěvy byly omezené na určitou dobu. Po revoluci jsme mohli čerpat zkušenosti v zahraničí a poznatky z literatury, což se s příchodem internetu ještě zlepšilo a zrychlilo, a také celá společnost se proměňovala ve svých hodnotách a my s ní. Už více než 20 let klokánkujeme, ale jen 3–6 hodin, což je podle nových výzkumů a doporučení nedostatečné, a rodiče stále více považujeme za součást týmu a doufám, že oni se také tak cítí. Jsem hrdá na to, že jsme neustrnuli v dřívějších názorech, ale jsme stále schopni přijímat nové výzvy. Teď po důkladných přípravách a tréninku jsme začali po porodu ošetřovat i extrémně nezralé děti na speciálním lůžku v bezprostřední blízkosti maminky. Věřím, že nové generace přijmou za své, že žádné dítě nemá být po porodu separováno od maminky, žádná maminka oddělena od dítěte, že naším pacientem není dítě, ale dyáda matka–dítě. Zdá se mi, že to je už jen malý krok ve změně myšlení proti té dlouhé cestě, kterou jsme ušli my.
Rodiče jsou na českých neonatologiích zváni k péči o miminka, co nejvíc to jde. Pravdou je, že se často bojí na maličké miminko sahat, mají obavu, aby mu neublížili… Jak bojovat s tímto někdy až „blokem“?
Čím více budou maminky i tatínkové zapojeni do péče, budou opravdu součástí týmu, tím méně se budou bát, že by svému dítěti ublížili. Jistěže chápu, že na takovou situaci vůbec nebyli připraveni, potřebují podporu neonatologů, sester, dalších podpůrných pracovníků i rodiny, která také potřebuje podporu, ale nakonec to zvládnou, stanou se z nich úžasní rodiče. Pro mě je radostné sledovat, jak se z nejistých až ustrašených maminek po porodu, které se bojí sáhnout na své dítě, postupně stávají sebevědomé maminky, které se před propuštěním plně postarají o své původně extrémně nezralé miminko, a dokonce většinou i kojí. Mám v nejčerstvější paměti zážitek, kdy jsem po návratu z třítýdenní dovolené potkala na intermediárním oddělení maminku chlapečka narozeného ve 24. gestačním týdnu s hmotností 670 gramů a s dosti komplikovaným průběhem, která byla zpočátku obzvláště roztřesená a ztracená, protože navíc nerozuměla česky, a najednou to byla sebejistá maminka, která naprosto samozřejmě zvládala péči o svého rostoucího nezralce včetně kojení. Jedinou cestou, jak rodiče zbavit obav, je zapojit je od počátku do péče s důvěrou, že jsou to oni, kdo se nejlépe, byť s naší pomocí, postará o své dítě.
Jak vnímáte Nedoklubko – neziskovou organizaci podporující rodiče předčasně narozených dětí?
Já Nedoklubko vnímám jako součást širokého týmu zdravotníků a poučených laiků, kterým jde o společný cíl – zlepšení péče o nezralé novorozence. A v tom léta účinně pomáhá v nejrůznějších oblastech. Má velkou zásluhu na tom, že rodiče jsou na českých neonatologiích zváni k péči o miminka, co nejvíc to jde. Teď může významně pomoct v tom, aby rodiče nebyli jen „zváni k péči“, ale aby se na všech jednotkách intenzivní i intermediární péče zaváděl nový koncept péče, kdy matka a dítě nejsou po porodu odděleni, a aby se vytvářely podmínky pro rodinnou péči. Vím, že Nedoklubko jakožto jeden ze zakládajících členů mezinárodní organizace EFCNI (Evropská nadace pro péči o novorozence) se aktivně do kampaně zero separation zapojilo. Přináší také nejčerstvější informace ze zahraničních kongresů i zkušenosti zdravotníků a rodičů s klokaní mateřskou péčí. Nedoklubko jakožto respektovaná pacientská organizace může ovlivnit veřejné mínění, aby také u nás zdravotníci i laici přijali za své, že oddělení matky a dítěte po porodu je nepřijatelné. Změna myšlení vyvolá tlak zdola a věřím, že spustí řetězovou reakci změn praxe, které budou k prospěchu všem novorozencům a jejich maminkám i celým rodinám. Heslo zero separation – nulová separace – je dostatečně srozumitelné a úderné.
Zdroj: Rodičovská organizace Nedoklubko, Petra Kašparová (autor)