Maminka.czMaminka v porodnici

Primář chomutovské porodnice otevřeně: České porodnictví ztrácí svou kvalitu, lékaři všechno „odříznou“

Vanda Stöckbauerová 2.  2.  2023
V rámci seriálu Maminka v porodnici jsme si povídali s primářem chomutovské porodnice MUDr. Michalem Zemanem, Ph.D. Nebojí se mluvit otevřeně o tom, proč se zvyšuje podíl císařských řezů, jaký má názor na porodní přání a proč u nich v porodnici moc nepoužívají rajský plyn.

[Odebírejte NOVINKY Z MAMINKY! Chci newsletter!]

Jak se za poslední roky změnilo české porodnictví? Ubírá se podle vás lepším, nebo horším směrem?

Myslím si, že pokud bylo české porodnictví nějakým způsobem unifikované a standardizované, tak to nebylo špatně. Jednotlivé porodnice se srovnávaly, počítaly se porodnické statistiky, hodnotily se perinatální výsledky. Pokud se někdo odchyloval, hodnotilo se, proč tomu tak je. Podle mě jde ale poslední dobou horším směrem. Vytrácí se to, čemu se říká ars obstetrica, protože porodnictví je svým způsobem umění a je k němu potřeba mít trochu talent. Lékaři dnes ale ztrácí porodnický um a mnoho případů končí zbytečným císařským řezem. České porodnictví se změnilo a porodníci dovednosti naučené od svých předchůdců ztrácí. Jednoznačně. Umíme těhotenství lépe sledovat, vyšetřovat, hlídat, dělat ultrazvuky a podobně, ale "samotné rození“ už nám tolik nejde.

VIDEO: Maminka v porodnici Chomutov: Epidurál a vše o něm

Čím je to podle vás dáno?

Kvůli defenzivní medicíně, tlaku veřejnosti a preventivní ochraně vlastní osoby. Vysvětlím to. Nové trendy v porodnictví se sice prosazují na základě tlaku rodiček, ale zároveň sílí tlak veřejnosti na stoprocentní výsledky. Čeští porodníci už neumí rodit tak, jako to uměli naši předchůdci. Před padesáti lety byl podíl císařských řezů 3 %, dnes jich je skoro 30 %. České porodnické výsledky byly a stále jsou velmi dobré, jedny z nejlepších na světě. Kvůli tomu si ale lidé přestali uvědomovat, že porod je významně rizikovým okamžikem v životě ženy i dítěte a mohou při něm nastat komplikace, ať děláme, co děláme. Určitá rizika prostě stále existují. Porodníci cítí velký tlak na stoprocentní výsledky, které ale v medicíně nikdy nejsou možné. Když se něco stane, jsou pak na lékaře podávána trestní oznámení a s tím souvisí i společenská dehonestace. Ne nadarmo je více než 50 % zdravotnických soudních sporů z oboru porodnictví. To vše vytváří tlak na defenzivní medicínu.

"Porodníci i při relativně malých komplikacích provedou raději císařský řez. Takový je trend."

Co přesně v praxi znamená defenzivní medicína?

Porodníci i při relativně malých komplikacích provedou raději císařský řez. Takový je trend. Jestli je to dobré, nebo špatné, to ať každý posoudí sám…

Přitom ale trendem by mělo být naopak snižování počtu císařských řezů.

Jestliže říkáme, že další zvyšování počtu císařských řezů je špatný trend a nevede již ke zlepšování porodnických výsledků, tak my porodníci bychom to neměli dělat. Ale česká medicína, a speciálně porodnictví, je jednoznačně vedena defenzivními pocity. To znamená, že se porodníci brání své eventuální dehonestaci, jak jsem popisoval.

Takže to je podle vás důvod zvyšujícího se podílu sekcí…

Určitě. Je to obava o sebe sama na straně porodníků a společenský tlak ze strany veřejnosti.

Myslela jsem si, že to je spíš kvůli zvyšujícímu se věku rodiček a s tím souvisejícím komplikacím.

Ono to jde ruku v ruce. I v porodnictví existuje určitá šedá zóna, hraniční případy, kdy je možné provést císařský řez nebo vést porod vaginálně. Nelze přesně určit hranice, teď to půjde vaginálně, teď jedině císařem.

Takže když je sebemenší komplikace v té šedé zóně, tak se podle vás porodníci raději přikloní k císaři, aby se náhodou něco nestalo.

Samozřejmě. V českém prostředí je za porod zodpovědný doktor. V ČR uplatňujeme postupy, které se souhrnně nazývají lékařské vedení porodu. Všichni porodníci absolvovali stejné vzdělání, skládali stejnou atestaci.

Nečekané komplikace: Co všechno může zhatit přirozený porod, popisuje přednosta z pražské Bulovky Michal Zikán

Přitom velkým trendem posledních let jsou přirozené porody.

Kdo rozhoduje, co je přirozené a co není přirozené? Je přirozené, že nabídnu ženě, jestli chce rodit vaginálně, nebo císařským řezem? Je to přirozené?

To není.

Pro mě je synonymem přirozeného porodu vaginální porod. To je první známka přirozenosti. Ano, pokud nedojde k žádným komplikacím a nejsou známa žádná rizika, nechme to na přírodě. Ale v případě, že jsou, tak do toho začněme zasahovat. A další věc. Je přirozené ulevit ženě od bolesti, nebo ne? Porod bolí. Soudíme, že díky porodním bolestem je žena de facto vybuzená, aby porod zvládla. Ale máme v 21. století nechat rodící ženu trpět? Myslím si, že určitý způsob tlumení bolesti při zachování vaginálnosti je stále přirozený. Já chápu, že ženy nechtějí tlumit dítě celkově podávanými léky na bolest. Ale rodícím ženám už víceméně celkově tlumicí léky – opiáty – nedáváme. Nebo opravdu v mizivém procentu. U nás standardně používáme epidurální analgezii, při které se pouze lokálně podaným lékem tlumí přenos bolesti z dolní části břicha do mozku, dítě ale takto podanou analgezií není ovlivněno. Já osobně nejsem ani příznivcem rajského plynu. Jestliže někdo dýchá rajský plyn, používá ho systémově. I když se nedává do žíly, neznamená to, že se nedostává do celého těla. Rajský plyn ovlivňuje mozek, protože se dobře rozpouští v krvi, ale mimo jiné taky přechází přes placentu a logicky musí ovlivňovat i mozek dítěte. Navíc u jeho běžného porodnického podávání není přesně definována dávka a rodičky se ho můžou nadýchat, kolik chtějí. Také ho zpětně vydechují, plyn se uvolňuje do prostoru a dýchá ho personál. Nechci zdravotníky vystavovat jeho dlouhodobé expozici. Matka rajský plyn dýchá jen u svého porodu, ale personál ho dýchá opakovaně. Například v Nizozemsku je nově použití rajského plynu zakázáno, protože z dlouhodobého pohledu může způsobovat zdravotní komplikace. U nás v porodnici konkrétně nemáme problém s epidurální analgezií, kterou využíváme dominantně, považujeme ji za zlatý standard.

Ale všude se uvádí, že je rajský plyn pro dítě a matku bezpečný. Ve většině porodnic se používá...

Já ale netvrdím, že je nebezpečný, jen si tím nejsem jistý, a pokud mám jiné možnosti, používám raději je. Já říkám, že to je systémové podání analgezie, to znamená do celého těla, včetně průchodu přes placentu. Jestliže se tlumí bolest lokálními anestetiky, píchnutím do zad, utlumují se nervy, které bolest vedou. Není to systémové tlumení bolesti, léky prakticky vůbec nepřechází přes placentu do dítěte. Podobně jako třeba lokální anestezie, kde se „opíchne“ příslušný nerv, je šetrnější než celková narkóza, která působí na hlavu a mozek.

Vraťme se zpět. Takže co je podle vás přirozený porod?

Podle mě je přirozený porod vaginální porod s přiměřenou analgezií s maximální snahou o zachování bezpečnosti pro matku a plod.

Dalším velkým trendem je, že rodičky si nepřejí episiotomii. Jaký máte názor na nástřih hráze?

Dlouhodobě se snažíme o snížení počtu episiotomií, ale na druhou stranu nám stoupá počet poměrně závažných poranění hráze. Máme jich větší procento. Co je tedy chtěné a lepší?

Trend od rodiček je co nejmíň nástřihů.

Ale jak bude mluvit rodička, které při porodu praskne svěrač? Tak samozřejmě řekne: „Proč jste mi neudělali nástřih?“

Proto se musí brát v potaz individuální dispozice ženy…

Já to chápu, ale jestliže je nějaký trend, zejména mladí lékaři se tomu snaží přizpůsobit. Jenže čím dál častěji vznikají rozsáhlé trhliny hráze. Když odbočím – třeba mně se nelíbí náhled veřejnosti (a nejen laické, ale i odborné neporodnické) na porodnické kleště a jejich použití. Porodnické kleště byly vymyšleny jako život zachraňující nástroj a používají se při život zachraňujících výkonech. A kleště podle mého názoru mezi veřejností získaly špatnou pověst právě kvůli tomu, že se používají v závažných případech, kdy výsledek by bez nich byl ještě horší. Bohužel ale také proto, že se k jejich použití přistupuje pozdě, to souvisí i s dříve popsaným upadajícím porodnickým uměním. A dítě nakonec není poškozeno kleštěmi, ale tím, že bylo relativně dlouho v hypoxii.

Maminka v porodnici Chomutov: Bufetové snídaně, kolektiv mladých lékařů a řada služeb zdarma

Velkým tématem jsou také porodní plány nebo lépe řečeno porodní přání. Jaký na ně máte názor?

Jsme rádi, když se ženy o svůj porod zajímají a dopředu se zajímají o to, jak bude probíhat. Ale jakákoliv ortodoxnost a dogmatické trvání na něčem je škodlivé. I když nejsem žena a nerodil jsem, byl jsem u tisíců porodů a troufám si říct, že vím, jaké mohou nastat komplikace. A žádnou ženu nechci vystavit rizikům poškození zdraví, ať už jejího nebo dítěte. Tím nechci říct, že se mi to nikdy nestalo, ale prostě nechci. A na základě svých zkušeností některé věci z porodních plánů rozmlouvám. Nic víc, nic míň. Podle mého názoru je mnoho žen naočkováno internetem a sociálními sítěmi. Jsem si vědom, že je to jejich porod, a nechci jim ho vzít, ale už jsem byl u spousty porodů, a proto tvrdím, že některé věci, na kterých maminky trvají, nejsou rozumné…

Třeba nemonitorovat plod během porodu nebo neprovádět nástřih hráze?

Ano, nemonitorovat. Nebo třeba trvat na nějaké poloze... Nebo když nechtějí za žádnou cenu podávat analgezii. Jenže když už to opravdu bolí, tak pak často křičí: „Něco mi dejte!“ V porodních přáních je spousta věcí, které jsou rozumné, na kterých se určitě dohodneme, podporujeme je. Ale mnohé ženy přijdou jen se vzorem staženým z internetu a přitom vůbec nevědí, o čem to je. Jen četly na sociálních sítích, že třeba nástřih je zlo. Přitom není. Episiotomie není zlo. Pokud je prevencí těžkého porodního poranění hráze, je to naopak ochraňující výkon. A aby se mohlo posoudit napětí hráze a případně se mohla udělat episiotomie, aby se zabránilo těžkému poranění, žena musí být v poloze, kdy její rodidla jsou přístupná. Jestliže bude sedět někde v koutě rodidly ke zdi, tak nemůžu posoudit, jaké bude riziko při samotném porodu. A pak nemůžu rozhodnout, zda mám, nebo nemám provést nástřih. Porodníci nechtějí ženám primárně ubližovat. My jsme tu od toho, abychom ženám pomáhali. A pokud možno je bezpečně provedli rizikovou chvílí, kterou porod je.

Co říkáte na ambulantní porody?

Nemám problém s ambulantním porodem. Pokud porod proběhne nekomplikovaně a je vše v pořádku, potom není důvod, abychom tu ženu drželi. A jestli odejde za 2 hodiny, 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin, je svým způsobem jedno, když všechno proběhlo bez komplikací. Ale to dopředu nelze říct, a tedy ani slíbit. Jako radím ženám, aby nebyly ortodoxní a dogmatické ve svých porodních plánech a přáních, protože nevědí, do čeho jdou, tak já zase obráceně nechci být ortodoxní v tom, že je povinná hospitalizace tři dny. Mělo by to být oboustranně ušité na míru ženě, porodníkovi i porodnici a každému proběhlému porodu.

U ambulantních porodů je asi problém spíš s pediatry, kteří to nevidí rádi…

Existuje syndrom náhlého úmrtí novorozence, později kojence, kdy dítě může přestat dýchat. Miminko nedýchá do té doby, než se narodí. V děloze tuto funkci plní placenta. Obecně když je dítěti půl roku, tak je menší pravděpodobnost, že přestane dýchat, než když mu je půl hodiny. Opět jsme u defenzivní medicíny. Pediatři se také chrání. Protože společnost je nastavena tak, že když odejde matka s dítětem a novorozenci se bohužel něco stane, třeba během první noci přestane dýchat a bude mít těžkou poporodní asfyxii, případně zemře, tak lidé se budou "vozit po lékařích", jak je možné, že bylo dítě propuštěno a oni nepoznali rizika.

Proto musí matka podepsat revers. Ale ve srovnání s domácími porody jsou ambulantní porody bezpečnější.

Matky, které rodí doma... (povzdech) Zhruba u 10 % porodů dochází ke komplikacím, které vyžadují akutní zásah. A nelze je předem predikovat. Jsme nejvyšší primáti, a to s sebou nese i anatomické konsekvence. Třeba naše mozky jsou největší a máme největší hlavu vůči zbytku těla. Matka tím, že chodí po dvou a ne po čtyřech, jako chodí zvířata, má jiný tvar pánve. Rodí se relativně nezralý novorozenec s velkou hlavičkou. A dítě je pak dlouhou dobu zcela závislé na péči matky. Zkrátka lidský porod z hlediska živočišné říše je jeden z nejtěžších.

Klepněte pro větší obrázek
 MUDr. Michal Zeman, Ph.D.

Poznámka redakce: Rozhovor byl realizován na konci roku 2022, v lednu 2023 MUDr. Michala Zemana na pozici primáře Porodnice Chomutov vystřídal MUDr. Radek Kochlöfl. MUDr. Michal Zeman je ředitelem chomutovské nemocnice (Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Chomutov, o.z.).

Nebezpečím porodnictví jsou sociální sítě, říká zkušená vrchní sestra z krnovské porodnice

Maminka v porodnici

Vydáváme se za vás do porodnic celé České republiky, natáčíme tu videa, abyste viděli realitu, ptáme se na všechno, co vás zajímá. S námi si vyberete tu nejlepší porodnici.

Témata: Porod, Maminka v porodnici, Rozhovor, Porodnice, Tipy a rady porod, Císařský řez, internet, Bolest, Ambulantní porod, komplikace, rajský plyn, Chomutov, Bufet, Lékař, Trend, Nizozemsko, Česká republika, Porodník, Primář, Porodnictví